Dengan mengisi formulir dibawah ini, Anda menyetujui :

1. Siap melakukan pembelian chip minimal 20 chip pada saat order pertama kali. Untuk order berikutnya bebas tanpa minimal pembelian.


2. Status Chip yang dibeli distributor adalah chip aktif dengan masa aktif 30 hari.


3. Tidak ada garansi untuk Chip yang habis masa aktifnya dan belum terjual. 


4. Distributor yang tidak melakukan pembelian ulang atau isi ulang setelah lebih dari 30 hari, akan dilakukan evaluasi kelayakan.

Nama Lengkap (*)

Invalid Input
Alamat Lengkap (*)

Invalid Input
Kota (*)

Invalid Input
Propinsi (*)
----------Pilih Salah Satu----------BaliBengkuluBantenDaerah Istimewa YogyakartaDKI JakartaGorontaloIrian Jaya BaratPapuaJambiJawa BaratJawa TengahJawa TimurKalimantan BaratKalimantan TengahKalimantan TimurKalimantan SelatanKepulauan Bangka BelitungKepulauan RiauLampungMalukuMaluku UtaraNanggroe Aceh DarussalamNusa Tenggara BaratNusa Tenggara TimurRiauSulawesi BaratSulawesi TengahSulawesi TenggaraSulawesi SelatanSulawesi UtaraSumatra BaratSumatra SelatanSumatra Utara
Invalid Input
Email (*)

Invalid Input
Nomor Handphone (*)

Invalid Input
Mengajukan diri Sebagai distributor Kota

Invalid Input

Pada kolom "Bidang Usaha" Mohon isi penjelasan selengkap-lengkapnya mengenai apa saja dan bagaimana bidang usaha yang Anda geluti saat ini. Termasuk relasi kerja Anda.

Bidang Usaha Anda (*)

Invalid Input